O que é Mobilização Articular?
Mobilização e Manipulação articulares são exercícios passivos acessórios de amplitude de movimento (ADM) executados por terapeutas.
Quais são os tipos de movimentos passivos?
Existem dois tipos de exercícios passivos que podem ser executados por terapeutas: movimentos acessórios e movimentos fisiológicos. Movimentos fisiológicos são executados quando uma articulação é movida dentro dos três planos cardinais cinesiológicos (coronal, sagital, e transverso). Os movimentos fisiológicos são: extensão, flexão, rotação, adução, abdução, pronação, e supinação. Note bem que estes últimos podem ser executados passivamente pelo terapeuta ou ativamente pelo próprio paciente, eles também podem ser avaliados com goniômetros. Movimentos acessórios podem apenas ser executados pelo terapeuta. Os movimentos acessórios são: aproximação, separação, deslizamento, rolamento, e o girar.
Movimentos acessórios puros não podem ser executados ativamente pelo próprio paciente.
Exemplo: na articulação gleno-umeral, a cabeça do úmero pode ser passivamente deslizada inferiormente na cavidade glenóide. É importante que o leitor entenda que o movimento de jogo articular pode ser utilizado tanto para o tratamento quanto para a avaliação. No caso do exemplo acima da articulação gleno-umeral, o movimento passivo pode ser utilizado tanto para testar a extensibilidade articular na direção caudal, quanto para tratar um contratura articular nesta mesma direção.
Quando devo recorrer a mobilização articular?
Só movimentos acessórios limitados requerem alongamento, os movimentos acessórios excessivos requerem exercícios de estabilização.
Exercícios de alongamento com movimentos fisiológicos tem sido utilizados tradicionalmente no tratamento de limitação de ADM independentemente da causa da contratura articular. Contraturas articulares podem ser causadas tanto por músculos quanto por outras estruturas peri-articulares (cápsula, ligamentos, tendões). Exercícios fisiológicos passivos e ativos são úteis para tratar principalmente limitação de ADM causada por encurtamento muscular. Entretanto, movimentos fisiológicos muitas vezes não funcionam no tratamento de contraturas geradas por estruturas peri-articulares, porque estes últimos não aplicam um alongamento específico nestas. Com a introdução de movimentos acessórios na fisioterapia, o tratamento de articulações com contraturas geradas por estruturas peri-articulares evoluiu muito. Movimentos acessórios são limitados principalmente por essas estruturas. Portanto, movimentos acessórios são os mais indicados no tratamento de contraturas causadas por estruturas peri-articulares.
Quais são os tipos de graus de movimentos da mobilização articular?
Maitland, um fisioterapeuta australiano, subdividiu técnicas de terapia manual em cinco níveis. Estes níveis são utilizados por terapeutas para estimar a intensidade de aplicação das técnicas.
O movimento de nível I é executado no início da ADM acessória existente na articulação. Este último não é executado até o limite patológico ou anatômico articular e apenas penetra nos primeiros 25% da ADM existente na articulação.
O movimento de nível II é executado do início ao meio da ADM acessória existente na articulação. Este último também não chega na barreira anatômica ou patológica de ADM articular.
O movimento de nível III é executado do meio ao final da ADM existente na articulação. Este último chega ao limite anatômico ou patológico articular e gera uma tensão biomecânica de alongamento intermitente nos tecidos peri-articulares durante o período de aplicação.
O movimento de nível IV é executado no final da ADM acessória existente na articulação, este também chega na barreira anatômica ou patológica de ADM da articulação. Nesta última técnica, os tecidos peri-articulares são colocados sobre uma tensão biomecânica de alongamento quase constante durante seu período de aplicação.
O movimento de nível V é o único de manipulação articular descrito aqui. Este último é executado em alta velocidade no final de ADM acessória existente na articulação. A intenção da execução da manipulação é penetrar na barreira patológica de ADM acessória sem lesar o limite anatômico da mesma. A manipulação, por ser executada em alta velocidade, gera uma alta tensão biomecânica em tecidos conectivos que pode romper barreiras patológicas de ADM em um único movimento.
O que é Artrocinemática?
A artrocinemática é a área da cinemática que investiga os movimentos acessórios que ocorrem entre superfícies articulares durante movimentos fisiológicos. Por causa da terapia manual, fisioterapeutas estão particularmente interessados em dois movimentos artrocinemáticos: o deslize e o rolar. Durante quase todo movimento fisiológico, existe um rolar e um deslize ocorrendo simultaneamente entre duas superfícies articulares. Com uma superfície articular fixa e a outra superfície articular movendo, o rolar sempre ocorre na direção da diafase do osso em movimento.
Por exemplo, na abdução da articulação gleno-umeral com a cavidade glenóide fixa, a superfície articular da cabeça do úmero rola superiormente, ou seja na mesma direção que a diafase do úmero move. Este rolar da cabeça do úmero é simultaneamente acompanhado por um deslize inferior da mesma superfície articular na cavidade glenóide. Este deslize inferior da superfície articular ajuda em parte a manter a cabeça do úmero na cavidade glenóide e previne um excesso de tensão nas estruturas peri-articulares da articulação gleno-umeral. Ao contrário do rolar, o deslize entre superfícies articulares não ocorre sempre na mesma direção da diafase do osso em movimento.
A direção do deslize vai depender no formato da superfície articular: côncava ou convexa.
Regra do côncavo e do convexo?
Se a superfície articular em movimento for convexa, o deslize vai sempre ocorrer na direção oposta de movimento da diáfise do osso. Se a superfície em movimento for côncava, o deslize vai sempre ocorrer na direção de movimento da diáfise do osso. Pôr exemplo na articulação tibio-femural, com o fêmur fixo e a tíbia movendo, o deslize da tíbia ocorreria na direção de movimento de sua diáfise. Assim, na extensão de joelho com o fêmur fixo, o deslize da tíbia ocorreria anteriormente na mesma direção que a diáfise da mesma estaria movendo. Entretanto, se o fêmur fosse o osso em movimento e a tíbia estivesse fixa, a superfície articular do fêmur deslizaria posteriormente e a diáfise do mesmo moveria na direção oposta (anteriormente). A relação entre o formato das superfícies articulares e a direção de movimentos é muito importante, porque, a direção das técnicas de mobilização com movimentos acessórios de deslize é baseada nesta relação.
Fisioterapeutas devem entender a regra artrocinemática do convexo vs. côncavo para praticar terapia manual.
Quase toda articulação sinovial tem uma superfície articular côncava e a outra convexa. Mesmo nas articulações com superfícies articulares quase planas, a cartilagem molda a superfície articular em côncava ou convexa. A superfície articular convexa tem mais cartilagem no seu centro e a côncava tem mais cartilagem na periferia. Quando ambas as superfícies são planas, a superfície com área maior é considerada côncava. Em todo movimento fisiológico com a superfície articular côncava fixa, o deslize ocorre na direção oposta da direção de movimento da diáfise do osso, porque o eixo de rotação articular está sempre fixo na superfície convexa. Quando a superfície convexa estiver fixa e a superfície côncava movendo, a direção de movimento de deslize é a mesma da diáfise do osso, novamente, porque o eixo de rotação articular está sempre fixo na superfície convexa. Terapia manual com movimentos de deslize seguem esta regra artrocinemática descrita neste parágrafo.
O que é Tração Articular?
Fisioterapeutas também devem entender os conceitos artrocinemáticos de aproximação e separação para praticar a terapia manual. Movimentos fisiológicos requerem uma certa aproximação e separação entre superfícies articulares. Quando uma superfície articular rola sobre a outra, uma separação ocorre entre as superfícies na direção oposta do rolar, enquanto, uma aproximação ocorre simultaneamente na direção do rolar. A aproximação e a separação entre superfícies articulares diminuem e aumentam o espaço intra - articular respectivamente. Esta alteração do espaço intra-articular durante movimentos de separação e aproximação é importante para que movimentos fisiológicos ocorram sem anomalias. Restrições patológicas de separação articular (causada por contratura capsular ou corpos estranhos intra-articulares) geralmente interferem na execução (ativa e passiva) de movimentos fisiológicos.
Técnicas de terapia manual que usam movimentos de separação ( Tração Articular) podem ser utilizadas para tratar diminuição de espaço intra-articular. Estas últimas técnicas são também chamadas distração e tração longitudinal manual.
Uma combinação de técnicas de deslize e separação podem ser utilizadas no tratamento de contraturas de tecidos peri-articulares. A combinação de técnicas é geralmente utilizada para pacientes que podem tolerar uma terapia mais agressiva, porque esta combinação alonga os tecidos peri-articulares mais vigorosamente do que quando tais técnicas são usadas individualmente.
Qual a importância de diferentes tipos de articulações sinoviais na terapia manual?
Fisioterapeutas devem entender cada tipo de articulação sinovial que eles pretendem aplicar técnicas de mobilização e manipulação, porque cada articulação sinovial pode requerer uma técnica diferente de tratamento.
O conhecimento anatômico das superfícies articulares de cada articulação sinovial é importante, porque estas superfícies guiam movimentos fisiológicos e acessórios. Infelizmente, a classificação tradicional anatômica de articulações (plana, ginglimoide, condiloide, troclear, e esferoidal) não descreve com detalhes as superfícies de articulações sinoviais. Esta classificação tradicional também não ajuda a analise de movimentos articulares. É claro, mesmo para uma pessoa com pouco conhecimento anatômico, que a cabeça do úmero ou do fêmur não são esferas e portanto não fazem parte de uma articulação pura esferoide; ou a articulação ulna-umeral não permite um movimento puro ginglimoide de flexão e extensão, mas um movimento helicoidal envolvendo uma rotação. Portanto, para o fisioterapeuta, a articulação sinovial pode ser mais praticamente classificada em simples, composta, e complexa.
A articulação simples tem apenas uma cavidade intra-articular e apenas uma cápsula: as articulações interfalangeais. A articulação composta tem mais de duas superfícies articulares envolvidas por apenas uma cápsula: o cotovelo, o tornozelo, entre outras. A articulação complexa é uma articulação composta com menisco ou outra estrutura fibrocartilaginosa (o joelho, o punho, as articulações vertebrais, e a articulação temporo -mandibular).
Esta classificação articular permite o terapeuta planejar o número de superfícies articulares que podem requerer mobilização antes dos movimentos fisiológicos com contraturas peri-articulares serem restaurados. Se o terapeuta estiver lidando com uma articulação simples, somente duas superfícies articulares vão requerer avaliação e mobilização. Entretanto, se o terapeuta estiver tratando um articulação composta, ele terá que avaliar todos os movimentos acessórios daquela articulação antes de planejar sua mobilização. Por exemplo, no tornozelo com restrição de flexão dorsal e contratura peri-articular, o terapeuta teria que avaliar e talvez mobilizar todas as superfícies articulares da articulação (as superfícies tibio-fibulares, talo-crurais e subtalares) antes de restaurar o movimento fisiológico citado acima.
A classificação de articulações em simples, composta, e complexa também ajuda o fisioterapeuta na seleção do tipo de técnica utilizada no tratamento: separação ou deslize. Por exemplo, articulações complexas comumente tem restrição de ADM geradas por corpos estranhos ou membranas sinoviais dobradas causando um bloqueio interno do espaço intra-articular. Para estas últimas disfunções clínicas, as técnicas de terapia manual geralmente envolvem uma separação de superfícies articulares e não apenas um deslize puro, porque a separação aumenta o espaço intra-articular e pode permitir que o bloqueio interno articular se resolva. Ao contrário de articulações complexas, articulações simples e compostas podem ser tratadas efetivamente apenas com técnicas de deslize, se o terapeuta assim desejar.
De acordo com os ensinamentos de MacConaill e Bamajian sobre anatomia de superfícies articulares, as articulações sinoviais também podem ser classificadas em:
(a) Oval (a articulação gleno-umeral e a acetabulo-femural) com uma superfície convexa oval em todas as direções quase encaixada em outra superfície côncava em todas as direções. Ela têm três eixos mecânicos e permitem movimentos fisiológicos em três planos cardinais.
(b) Oval modificada com uma superfície convexa em todas as direções articulando com uma superfície côncava em todas as direções. Entretanto, a superfície convexa da articulação ovóide modificada é apenas parcialmente oval. Esta têm dois eixos mecânicos e permite movimentos fisiológicos em dois planos articulares cardinais; por exemplo: as articulações metacarpo-falangeais do segundo ao quinto dedo da mão.
(c) Selar é uma articulação que lembra a sela de um cavalo, onde as superfícies articulares são convexa e côncava, e encaixam-se formando um angulo reto perpendicularmente. Esta articulação tem dois eixos e permite movimentos em duas direções; por exemplo, a articulação metacarpo-falangeal do primeiro dedo da mão e a articulação esterno-clavicular.
(d) Selar modificada também com uma superfície articular côncava e outra convexa. Esta lembra a dobradiça de uma porta com apenas um eixo permitindo uma direção de movimento; por exemplo, a articulação ulno-umeral (cotovelo) ou tibio-femural (joelho).Esta classificação baseada na anatomia da superfície articular ajuda a determinar o número de movimentos fisiológicos numa articulação e seus respectivos movimentos acessórios compostos. A analise de movimentos acessórios compostos é importante porque ela permite o fisioterapeuta planejar a direção de técnicas de terapia manual com o uso de movimentos de jogo articular de deslize.
Quais são os efeitos biomecânicos da terapia manual?
Os efeitos da terapia manual são similares aos mesmos da máquina de movimento continuo passivo utilizada após cirurgias de joelho. Os objetivos deste artigo não incluem a discussão detalhada de efeitos biomecânicos da terapia manual. Entretanto, os objetivos básicos de técnicas de mobilização e manipulação serão brevemente revistos aqui. Os quatro objetivos biomecânicos principais da terapia manual são:
(a) aumentar a flexibilidade de tecidos conectivos macios (músculo, cápsula, ligamentos, tendões),
(b) prevenir o deposito de infiltrados fibroadiposos que geram aderências intra-articulares,
(c) promover uma lubrificação intra-articular e prevenir um fibrilação cartilaginosa, e
(d) reposicionar corpos estranhos intra-articulares (incluindo tecido fibrocartilaginoso e membrana sinovial) que bloqueiam movimentos acessórios,
Em outras palavras, o objetivo mecânico principal da terapia manual é restaurar movimentos acessórios limitados e prevenir as complicações associadas com o desuso articular.
A perda de movimento acessório pode ocorrer gradualmente após um trauma físico, após um período de imobilização, e/ou após um desuso articular prolongado. A perda gradual de movimento acessório é geralmente associada com o encurtamento de estruturas peri-articulares. Após um trauma articular, a restrição geralmente resulta do amadurecimento de tecido conectivo recém formado numa posição encurtada.
Quais são os efeitos neurofisiológicos da terapia manual?
Os efeitos neurofisiológicos da terapia manual são utilizados no tratamento de dor articular e tensão muscular. Fisioterapeutas devem entender a função de receptores nervosos articulares, e a teoria da comporta de dor para compreender o uso da terapia manual no tratamento da dor e tensão muscular.
Existem vários tipos de receptores nervosos encontrados no tecido peri-articular e muscular. Entre estes receptores nervosos, existem receptores mecânicos para detectar vibração (palestésicos), para detectar movimentos (cinestésicos), e para detectar posição articular (proprioceptivos). O receptores mecânicos cinestésicos e palestésicos são facilmente estimulados e transmitem impulsos rapidamente. Existem também receptores de dor ou nociceptores. Quando nociceptores são comparados com os receptores mecânicos citados acima, eles são mais difíceis de serem estimulados e também transmitem impulsos mais lentamente. Devido a rapidez e a facilidade de estimulação de impulsos cinestésicos e palestésicos sobre impulsos nociceptivos, estes primeiros podem inibir a transmissão de dor para o SNC (teoria da comporta de dor). Teoricamente, quando o SNC recebe estímulos aferentes rápidos e lentos, a transmissão de impulsos rápidos têm precedência sobre impulsos lentos, e assim a percepção dos últimos pode ser diminuída. Portanto, a estimulação de receptores mecânicos através de movimentos articulares pode interferir com a transmissão nervosa de impulsos nociceptivos para o SNC. Ou seja, movimentos passivos articulares (oscilações rítmicas) podem ser utilizados para ativar receptores mecânicos de vibração e movimento para inibir a transmissão de dor para o SNC.
A terapia manual também pode ser utilizada para relaxar tensão muscular através de um processo neurológico similar do mesmo citado acima. A oscilação rítmica gentilmente aplicada numa articulação com tensão muscular gera impulsos aferentes que resultam num “feedback” inibitório de contração muscular. Este relaxamento da tensão muscular também pode ser obtido por um alongamento prolongado que fatiga os músculos contraídos responsáveis pela tensão. O relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma melhor vascularização local e reduz a dor causada por hipóxia muscular.
Conclusão:
A primeira parte deste artigo definiu e descreveu cientificamente os princípios básicos de terapia manual usados por fisioterapeutas na América do Norte. Atualmente faz parte importante da medicina contemporânea. Esta aceitação médica ocorreu principalmente devido ao sucesso da utilização científica da mesma no tratamento de disfunções músculo-esqueléticas. Este sucesso pode ser observado na “United States Clinical Practice Guideline, Acute Low Back Problems in Adults,” um guia publicado por um painel de especialistas e pesquisadores do governo americano, recomendando o uso de terapia manual. Somente através do seu entendimento científico, a terapia manual pode ser apropriadamente prescrita.
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Mobilização e Manipulação articulares são exercícios passivos acessórios de amplitude de movimento (ADM) executados por terapeutas.
Quais são os tipos de movimentos passivos?
Existem dois tipos de exercícios passivos que podem ser executados por terapeutas: movimentos acessórios e movimentos fisiológicos. Movimentos fisiológicos são executados quando uma articulação é movida dentro dos três planos cardinais cinesiológicos (coronal, sagital, e transverso). Os movimentos fisiológicos são: extensão, flexão, rotação, adução, abdução, pronação, e supinação. Note bem que estes últimos podem ser executados passivamente pelo terapeuta ou ativamente pelo próprio paciente, eles também podem ser avaliados com goniômetros. Movimentos acessórios podem apenas ser executados pelo terapeuta. Os movimentos acessórios são: aproximação, separação, deslizamento, rolamento, e o girar.
Movimentos acessórios puros não podem ser executados ativamente pelo próprio paciente.
Exemplo: na articulação gleno-umeral, a cabeça do úmero pode ser passivamente deslizada inferiormente na cavidade glenóide. É importante que o leitor entenda que o movimento de jogo articular pode ser utilizado tanto para o tratamento quanto para a avaliação. No caso do exemplo acima da articulação gleno-umeral, o movimento passivo pode ser utilizado tanto para testar a extensibilidade articular na direção caudal, quanto para tratar um contratura articular nesta mesma direção.
Quando devo recorrer a mobilização articular?
Só movimentos acessórios limitados requerem alongamento, os movimentos acessórios excessivos requerem exercícios de estabilização.
Exercícios de alongamento com movimentos fisiológicos tem sido utilizados tradicionalmente no tratamento de limitação de ADM independentemente da causa da contratura articular. Contraturas articulares podem ser causadas tanto por músculos quanto por outras estruturas peri-articulares (cápsula, ligamentos, tendões). Exercícios fisiológicos passivos e ativos são úteis para tratar principalmente limitação de ADM causada por encurtamento muscular. Entretanto, movimentos fisiológicos muitas vezes não funcionam no tratamento de contraturas geradas por estruturas peri-articulares, porque estes últimos não aplicam um alongamento específico nestas. Com a introdução de movimentos acessórios na fisioterapia, o tratamento de articulações com contraturas geradas por estruturas peri-articulares evoluiu muito. Movimentos acessórios são limitados principalmente por essas estruturas. Portanto, movimentos acessórios são os mais indicados no tratamento de contraturas causadas por estruturas peri-articulares.
Quais são os tipos de graus de movimentos da mobilização articular?
Maitland, um fisioterapeuta australiano, subdividiu técnicas de terapia manual em cinco níveis. Estes níveis são utilizados por terapeutas para estimar a intensidade de aplicação das técnicas.
O movimento de nível I é executado no início da ADM acessória existente na articulação. Este último não é executado até o limite patológico ou anatômico articular e apenas penetra nos primeiros 25% da ADM existente na articulação.
O movimento de nível II é executado do início ao meio da ADM acessória existente na articulação. Este último também não chega na barreira anatômica ou patológica de ADM articular.
O movimento de nível III é executado do meio ao final da ADM existente na articulação. Este último chega ao limite anatômico ou patológico articular e gera uma tensão biomecânica de alongamento intermitente nos tecidos peri-articulares durante o período de aplicação.
O movimento de nível IV é executado no final da ADM acessória existente na articulação, este também chega na barreira anatômica ou patológica de ADM da articulação. Nesta última técnica, os tecidos peri-articulares são colocados sobre uma tensão biomecânica de alongamento quase constante durante seu período de aplicação.
O movimento de nível V é o único de manipulação articular descrito aqui. Este último é executado em alta velocidade no final de ADM acessória existente na articulação. A intenção da execução da manipulação é penetrar na barreira patológica de ADM acessória sem lesar o limite anatômico da mesma. A manipulação, por ser executada em alta velocidade, gera uma alta tensão biomecânica em tecidos conectivos que pode romper barreiras patológicas de ADM em um único movimento.
O que é Artrocinemática?
A artrocinemática é a área da cinemática que investiga os movimentos acessórios que ocorrem entre superfícies articulares durante movimentos fisiológicos. Por causa da terapia manual, fisioterapeutas estão particularmente interessados em dois movimentos artrocinemáticos: o deslize e o rolar. Durante quase todo movimento fisiológico, existe um rolar e um deslize ocorrendo simultaneamente entre duas superfícies articulares. Com uma superfície articular fixa e a outra superfície articular movendo, o rolar sempre ocorre na direção da diafase do osso em movimento.
Por exemplo, na abdução da articulação gleno-umeral com a cavidade glenóide fixa, a superfície articular da cabeça do úmero rola superiormente, ou seja na mesma direção que a diafase do úmero move. Este rolar da cabeça do úmero é simultaneamente acompanhado por um deslize inferior da mesma superfície articular na cavidade glenóide. Este deslize inferior da superfície articular ajuda em parte a manter a cabeça do úmero na cavidade glenóide e previne um excesso de tensão nas estruturas peri-articulares da articulação gleno-umeral. Ao contrário do rolar, o deslize entre superfícies articulares não ocorre sempre na mesma direção da diafase do osso em movimento.
A direção do deslize vai depender no formato da superfície articular: côncava ou convexa.
Regra do côncavo e do convexo?
Se a superfície articular em movimento for convexa, o deslize vai sempre ocorrer na direção oposta de movimento da diáfise do osso. Se a superfície em movimento for côncava, o deslize vai sempre ocorrer na direção de movimento da diáfise do osso. Pôr exemplo na articulação tibio-femural, com o fêmur fixo e a tíbia movendo, o deslize da tíbia ocorreria na direção de movimento de sua diáfise. Assim, na extensão de joelho com o fêmur fixo, o deslize da tíbia ocorreria anteriormente na mesma direção que a diáfise da mesma estaria movendo. Entretanto, se o fêmur fosse o osso em movimento e a tíbia estivesse fixa, a superfície articular do fêmur deslizaria posteriormente e a diáfise do mesmo moveria na direção oposta (anteriormente). A relação entre o formato das superfícies articulares e a direção de movimentos é muito importante, porque, a direção das técnicas de mobilização com movimentos acessórios de deslize é baseada nesta relação.
Fisioterapeutas devem entender a regra artrocinemática do convexo vs. côncavo para praticar terapia manual.
Quase toda articulação sinovial tem uma superfície articular côncava e a outra convexa. Mesmo nas articulações com superfícies articulares quase planas, a cartilagem molda a superfície articular em côncava ou convexa. A superfície articular convexa tem mais cartilagem no seu centro e a côncava tem mais cartilagem na periferia. Quando ambas as superfícies são planas, a superfície com área maior é considerada côncava. Em todo movimento fisiológico com a superfície articular côncava fixa, o deslize ocorre na direção oposta da direção de movimento da diáfise do osso, porque o eixo de rotação articular está sempre fixo na superfície convexa. Quando a superfície convexa estiver fixa e a superfície côncava movendo, a direção de movimento de deslize é a mesma da diáfise do osso, novamente, porque o eixo de rotação articular está sempre fixo na superfície convexa. Terapia manual com movimentos de deslize seguem esta regra artrocinemática descrita neste parágrafo.
O que é Tração Articular?
Fisioterapeutas também devem entender os conceitos artrocinemáticos de aproximação e separação para praticar a terapia manual. Movimentos fisiológicos requerem uma certa aproximação e separação entre superfícies articulares. Quando uma superfície articular rola sobre a outra, uma separação ocorre entre as superfícies na direção oposta do rolar, enquanto, uma aproximação ocorre simultaneamente na direção do rolar. A aproximação e a separação entre superfícies articulares diminuem e aumentam o espaço intra - articular respectivamente. Esta alteração do espaço intra-articular durante movimentos de separação e aproximação é importante para que movimentos fisiológicos ocorram sem anomalias. Restrições patológicas de separação articular (causada por contratura capsular ou corpos estranhos intra-articulares) geralmente interferem na execução (ativa e passiva) de movimentos fisiológicos.
Técnicas de terapia manual que usam movimentos de separação ( Tração Articular) podem ser utilizadas para tratar diminuição de espaço intra-articular. Estas últimas técnicas são também chamadas distração e tração longitudinal manual.
Uma combinação de técnicas de deslize e separação podem ser utilizadas no tratamento de contraturas de tecidos peri-articulares. A combinação de técnicas é geralmente utilizada para pacientes que podem tolerar uma terapia mais agressiva, porque esta combinação alonga os tecidos peri-articulares mais vigorosamente do que quando tais técnicas são usadas individualmente.
Qual a importância de diferentes tipos de articulações sinoviais na terapia manual?
Fisioterapeutas devem entender cada tipo de articulação sinovial que eles pretendem aplicar técnicas de mobilização e manipulação, porque cada articulação sinovial pode requerer uma técnica diferente de tratamento.
O conhecimento anatômico das superfícies articulares de cada articulação sinovial é importante, porque estas superfícies guiam movimentos fisiológicos e acessórios. Infelizmente, a classificação tradicional anatômica de articulações (plana, ginglimoide, condiloide, troclear, e esferoidal) não descreve com detalhes as superfícies de articulações sinoviais. Esta classificação tradicional também não ajuda a analise de movimentos articulares. É claro, mesmo para uma pessoa com pouco conhecimento anatômico, que a cabeça do úmero ou do fêmur não são esferas e portanto não fazem parte de uma articulação pura esferoide; ou a articulação ulna-umeral não permite um movimento puro ginglimoide de flexão e extensão, mas um movimento helicoidal envolvendo uma rotação. Portanto, para o fisioterapeuta, a articulação sinovial pode ser mais praticamente classificada em simples, composta, e complexa.
A articulação simples tem apenas uma cavidade intra-articular e apenas uma cápsula: as articulações interfalangeais. A articulação composta tem mais de duas superfícies articulares envolvidas por apenas uma cápsula: o cotovelo, o tornozelo, entre outras. A articulação complexa é uma articulação composta com menisco ou outra estrutura fibrocartilaginosa (o joelho, o punho, as articulações vertebrais, e a articulação temporo -mandibular).
Esta classificação articular permite o terapeuta planejar o número de superfícies articulares que podem requerer mobilização antes dos movimentos fisiológicos com contraturas peri-articulares serem restaurados. Se o terapeuta estiver lidando com uma articulação simples, somente duas superfícies articulares vão requerer avaliação e mobilização. Entretanto, se o terapeuta estiver tratando um articulação composta, ele terá que avaliar todos os movimentos acessórios daquela articulação antes de planejar sua mobilização. Por exemplo, no tornozelo com restrição de flexão dorsal e contratura peri-articular, o terapeuta teria que avaliar e talvez mobilizar todas as superfícies articulares da articulação (as superfícies tibio-fibulares, talo-crurais e subtalares) antes de restaurar o movimento fisiológico citado acima.
A classificação de articulações em simples, composta, e complexa também ajuda o fisioterapeuta na seleção do tipo de técnica utilizada no tratamento: separação ou deslize. Por exemplo, articulações complexas comumente tem restrição de ADM geradas por corpos estranhos ou membranas sinoviais dobradas causando um bloqueio interno do espaço intra-articular. Para estas últimas disfunções clínicas, as técnicas de terapia manual geralmente envolvem uma separação de superfícies articulares e não apenas um deslize puro, porque a separação aumenta o espaço intra-articular e pode permitir que o bloqueio interno articular se resolva. Ao contrário de articulações complexas, articulações simples e compostas podem ser tratadas efetivamente apenas com técnicas de deslize, se o terapeuta assim desejar.
De acordo com os ensinamentos de MacConaill e Bamajian sobre anatomia de superfícies articulares, as articulações sinoviais também podem ser classificadas em:
(a) Oval (a articulação gleno-umeral e a acetabulo-femural) com uma superfície convexa oval em todas as direções quase encaixada em outra superfície côncava em todas as direções. Ela têm três eixos mecânicos e permitem movimentos fisiológicos em três planos cardinais.
(b) Oval modificada com uma superfície convexa em todas as direções articulando com uma superfície côncava em todas as direções. Entretanto, a superfície convexa da articulação ovóide modificada é apenas parcialmente oval. Esta têm dois eixos mecânicos e permite movimentos fisiológicos em dois planos articulares cardinais; por exemplo: as articulações metacarpo-falangeais do segundo ao quinto dedo da mão.
(c) Selar é uma articulação que lembra a sela de um cavalo, onde as superfícies articulares são convexa e côncava, e encaixam-se formando um angulo reto perpendicularmente. Esta articulação tem dois eixos e permite movimentos em duas direções; por exemplo, a articulação metacarpo-falangeal do primeiro dedo da mão e a articulação esterno-clavicular.
(d) Selar modificada também com uma superfície articular côncava e outra convexa. Esta lembra a dobradiça de uma porta com apenas um eixo permitindo uma direção de movimento; por exemplo, a articulação ulno-umeral (cotovelo) ou tibio-femural (joelho).Esta classificação baseada na anatomia da superfície articular ajuda a determinar o número de movimentos fisiológicos numa articulação e seus respectivos movimentos acessórios compostos. A analise de movimentos acessórios compostos é importante porque ela permite o fisioterapeuta planejar a direção de técnicas de terapia manual com o uso de movimentos de jogo articular de deslize.
Quais são os efeitos biomecânicos da terapia manual?
Os efeitos da terapia manual são similares aos mesmos da máquina de movimento continuo passivo utilizada após cirurgias de joelho. Os objetivos deste artigo não incluem a discussão detalhada de efeitos biomecânicos da terapia manual. Entretanto, os objetivos básicos de técnicas de mobilização e manipulação serão brevemente revistos aqui. Os quatro objetivos biomecânicos principais da terapia manual são:
(a) aumentar a flexibilidade de tecidos conectivos macios (músculo, cápsula, ligamentos, tendões),
(b) prevenir o deposito de infiltrados fibroadiposos que geram aderências intra-articulares,
(c) promover uma lubrificação intra-articular e prevenir um fibrilação cartilaginosa, e
(d) reposicionar corpos estranhos intra-articulares (incluindo tecido fibrocartilaginoso e membrana sinovial) que bloqueiam movimentos acessórios,
Em outras palavras, o objetivo mecânico principal da terapia manual é restaurar movimentos acessórios limitados e prevenir as complicações associadas com o desuso articular.
A perda de movimento acessório pode ocorrer gradualmente após um trauma físico, após um período de imobilização, e/ou após um desuso articular prolongado. A perda gradual de movimento acessório é geralmente associada com o encurtamento de estruturas peri-articulares. Após um trauma articular, a restrição geralmente resulta do amadurecimento de tecido conectivo recém formado numa posição encurtada.
Quais são os efeitos neurofisiológicos da terapia manual?
Os efeitos neurofisiológicos da terapia manual são utilizados no tratamento de dor articular e tensão muscular. Fisioterapeutas devem entender a função de receptores nervosos articulares, e a teoria da comporta de dor para compreender o uso da terapia manual no tratamento da dor e tensão muscular.
Existem vários tipos de receptores nervosos encontrados no tecido peri-articular e muscular. Entre estes receptores nervosos, existem receptores mecânicos para detectar vibração (palestésicos), para detectar movimentos (cinestésicos), e para detectar posição articular (proprioceptivos). O receptores mecânicos cinestésicos e palestésicos são facilmente estimulados e transmitem impulsos rapidamente. Existem também receptores de dor ou nociceptores. Quando nociceptores são comparados com os receptores mecânicos citados acima, eles são mais difíceis de serem estimulados e também transmitem impulsos mais lentamente. Devido a rapidez e a facilidade de estimulação de impulsos cinestésicos e palestésicos sobre impulsos nociceptivos, estes primeiros podem inibir a transmissão de dor para o SNC (teoria da comporta de dor). Teoricamente, quando o SNC recebe estímulos aferentes rápidos e lentos, a transmissão de impulsos rápidos têm precedência sobre impulsos lentos, e assim a percepção dos últimos pode ser diminuída. Portanto, a estimulação de receptores mecânicos através de movimentos articulares pode interferir com a transmissão nervosa de impulsos nociceptivos para o SNC. Ou seja, movimentos passivos articulares (oscilações rítmicas) podem ser utilizados para ativar receptores mecânicos de vibração e movimento para inibir a transmissão de dor para o SNC.
A terapia manual também pode ser utilizada para relaxar tensão muscular através de um processo neurológico similar do mesmo citado acima. A oscilação rítmica gentilmente aplicada numa articulação com tensão muscular gera impulsos aferentes que resultam num “feedback” inibitório de contração muscular. Este relaxamento da tensão muscular também pode ser obtido por um alongamento prolongado que fatiga os músculos contraídos responsáveis pela tensão. O relaxamento de fibras musculares tensionadas permite uma melhor vascularização local e reduz a dor causada por hipóxia muscular.
Conclusão:
A primeira parte deste artigo definiu e descreveu cientificamente os princípios básicos de terapia manual usados por fisioterapeutas na América do Norte. Atualmente faz parte importante da medicina contemporânea. Esta aceitação médica ocorreu principalmente devido ao sucesso da utilização científica da mesma no tratamento de disfunções músculo-esqueléticas. Este sucesso pode ser observado na “United States Clinical Practice Guideline, Acute Low Back Problems in Adults,” um guia publicado por um painel de especialistas e pesquisadores do governo americano, recomendando o uso de terapia manual. Somente através do seu entendimento científico, a terapia manual pode ser apropriadamente prescrita.
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